Demande de Retrait Exceptionnel - Mardi Solidaire à Cluses

info À propos de cette demande

Ce formulaire est destiné aux personnes qui rencontrent des difficultés mais qui ne peuvent pas se présenter personnellement pendant les horaires de distribution (notamment pour des raisons professionnelles, de mobilité ou en raison d'un empêchement particulier).

Chaque demande est attentivement étudiée par l'équipe de Mardi Solidaire afin de garantir une distribution juste, équitable et humaine.

⚠️ Important : L'envoi de ce formulaire ne vaut pas automatiquement acceptation de la demande. Vous serez informé(e) personnellement avant la distribution.

Formulaire de Demande

Merci de remplir les rubriques ci-dessous avec sincérité et exactitude.

person 1. Votre Identité

Nom de famille *

Prénom *

location_city 2. Commune de Résidence

Commune de résidence *

Code Postal *

ℹ️ Nous vous demandons uniquement votre commune et votre code postal à ce stade, pas votre adresse complète.

contact_phone 3. Vos Coordonnées de Contact

Numéro de Téléphone * Requis : Pour vous envoyer la décision et votre QR code par SMS.

Adresse E-mail (Facultative) Facultative si vous préférez recevoir les informations par SMS.

work_outline 5. Quelle est actuellement votre situation ? *

Plusieurs choix possibles. Aucun justificatif d'employeur, contrat de travail ou bulletin de salaire n'est exigé.

Je travaille Je suis étudiant(e) Je suis demandeur / demandeuse d'emploi Je suis retraité(e) Problème de santé / rendez-vous médical Je suis sans activité professionnelle J'ai un rendez-vous administratif Autre situation

family_restroom 6 & 7. Composition de votre Foyer

Combien de personnes vivent dans votre foyer ? *

Combien d'enfants de moins de 18 ans ?

ℹ️ Ces informations permettent de dimensionner les colis de manière équitable sans entrer dans des détails excessifs.

event_busy 8. Pour quelle raison ne pouvez-vous pas venir personnellement ? *

edit_note 9. Pouvez-vous nous préciser brièvement votre situation ? *

Quelques lignes suffisent. Ces informations permettront à notre équipe bénévole de comprendre votre contexte avec humanité pour l'examen de votre demande.

history 10. Avez-vous déjà bénéficié de Mardi Solidaire ? *

Non, première demande Oui, j'en ai déjà bénéficié

groups 12. Une autre personne de votre foyer participera-t-elle à cette même distribution ? *

Non Oui

badge 13. Nom et prénom de la personne qui viendra récupérer votre panier *

Cela permet de rattacher le QR code à une personne mandatée de confiance.

📌 Important : Cette personne devra obligatoirement présenter le QR code reçu (sur son smartphone ou imprimé) et pourra être invitée à confirmer son identité lors du retrait.

Engagements du demandeur

Je certifie que les informations communiquées sont exactes et qu'aucun autre membre de mon foyer ne bénéficiera d'un second retrait lors de cette distribution. * Je comprends que l'envoi de cette demande ne garantit pas l'attribution d'un panier et que chaque demande est étudiée par l'équipe de Mardi Solidaire, notamment en fonction de la situation présentée et des produits disponibles. * J'ai pris connaissance des informations relatives à l'utilisation de mes données personnelles dans le cadre exclusif de ma demande et de la distribution solidaire. *